汇报人：XXX比赛优秀个案护理案例模板分享脑出血的护理个案分享目录病史介绍0 1护理体会0 3护理评估、护理措施、护理结局0 2讨论0 401病史介绍个案情况患者于4 小时前，无明显诱因突发意识障碍，呼之不应伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，后症状进行性加重，无肢体抽搐、口角抽搐, 大小便失禁。急诊送往我院，查头颅CT 提示“ 1 、脑干脑出血。2 、双侧基底节区、放射冠区多发腔隙性梗塞灶。3 、脑萎缩。4 、脑白质脱髓鞘样变。”床号：16 床 姓名：陈xx 性 别：女 年龄：64 岁入院时间： 2015-1-19 06:45 由急诊收入我科主 诉：突发意识障碍4 小时。现 病 史个案基本资料神志深昏迷，GCS 评分：3 分；双侧瞳孔等大等圆直径约2mm ，对光反射灵敏；肌力：左上肢I 级，左下肢II 级，右侧I 级；肌张力正常。急诊带入尿管。入院诊断：脑干出血专科体查及一般情况个案基本资料社 会 支 持：广州市本地居民，已婚，退休，育有1 女，生病前在家带9 个月大的孙子。住院期间主要由女儿、先生及护工阿姨照顾。既 往 史：高血压 过 敏 史：无吸烟、饮酒：无家 族 史：无遗传病史，无类似患者个案基本资料入院护理评估Autar 深静脉血栓风险评分：15 分无破损，压疮风险评分23 分NRS2002 评分为 3 分，BMI19.22, 留置胃管营养状态皮肤黏膜DVT 风险评估留置尿管，入院前大便正常0 分, 重度依赖昏迷排泄ADL 评分精神状态诊疗经过病人情况：GCS 为3 分，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。左上肢I 级，左下肢II 级，右侧I级。入院后呕吐两次Bp ：176/104mmHg, 血钾：3.1mmol/L处理：予止血、脱水、补钾等对症治疗，予ＮＧ静脉滴注, 滴速3ml/h 。禁食。病人情况：GCS 为7 分，瞳孔等大等圆，肌力：左侧II 级，右侧I 级。Bp ：149-151/98-100mmHg,处理：持续ＮＧ控制血压。予停留胃管GCS 为10 分，肌力：左侧III 级，右上肢II 级，右下肢I 级。血压为132-142/92-98mmHg 予暂停硝酸甘油。T:38.7℃予尼美舒利0.1g 胃管注入及物理降温后复测体温为37.0℃。GCS 为12 分，瞳孔等大等圆，左上肢IV 级，左下肢III 级，右上肢III 级, 右下肢II 级。予拔出尿管后仍不能自排小便重置尿管。10 月19 日7:10 分10 月19 日11:50 分10 月20 日10 月24 日GCS 为14 分，左侧肢体肌力IV 级，右侧肢体肌力II 级。示意头部胀痛予氨酚羟考酮330mg 胃管注入。予拔除尿管后仍无法自排小便予重置...
