病 历 书 写 基 本 规 范 培 训XXX 2022.X.XX医务科2023.8病历书写的重要性病历是记录患者病情发生、发展、变化、诊断、治疗和转归的全过程。病历是医生对患者进行诊断、治疗等医疗行为的详细记录，反映医疗工作的实际情况。病历是医生整理临床实践经验，进行科学研究、教学的重要资料。病历具有法律意义，为职业病、工伤、意外伤害、意外死亡等鉴定提供真实可靠的素材。病历的记录水平是评价个人和单位医疗水平的重要指标。 “ 必须认真书写病历，因为你所写的每一句话都有可能成为呈堂证供！”《病历书写基本规范》（卫医政发[2010]11 号）第一条规定：“病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门( 急）诊病历和住院病历。“《医疗机构病历管理规定（2023 年版）》（国卫医发[2013]31 号）第四条明确指出：按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。概述病历书写的意义： 1. 培养临床医师临床思维能力，提高临床医生业务水平 2. 考核临床医生实际工作能力的客观标准病历好坏： 1. 规范性 2. 内涵质量概述基本原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范日期时间：阿拉伯数字 24 小时制文字要求：蓝黑墨水或碳素墨水语言要求：使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。术语要求：使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。医师签名：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。概述需要上级医生签名：已获得《中华人民共和国执业医师资格证书》的住院医师所写的上级医师查房记录、抢救记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录、多科会诊记录、院外会诊记录、死亡病例讨论记录必须有上级医师的审核和签名。基本要求病历书写的内容要能体现医疗质量与安全核心制度执行情况首诊负责制三级查房制度疑难病例讨论制度会诊制度急危重患者抢救制度手术分级管理制度术前讨论制度临床用血审核制度危急值报告制度抗菌药物分级管理制度手术安全核查制度分级护理制度查对制度抗菌药物分级管理制度基本要求医患沟通制度病历管理制度死亡病例讨论制度值班和交接班制度临床用血审核制度危急值报告制度入院记录：患者入院后24 小时内完成首次病程：...
