一例糖尿病足伴尿毒症、心功能不全的患者护理个案肾内分泌科 XXX病情简介诊疗过程护理评估护理问题内容提纲讨论焦点问题护理措施0102 03 04 05 06 患者姓名：彭xx性别：男年龄：66 岁住院号：240891职业：无业 入院日期：20XX-4-6婚姻：已婚诊断：1 、糖尿病 糖尿病足并感染 2 、慢性肾衰竭CKD5 期 维持性血液透析 3 、冠心病 4 、高血压病3 级 极高危组 5 、肺部感染 6 、心房颤动 心功能不全 7 、梅毒 8 、肠道菌群失调主诉：血糖升高10 年，右足红肿1 周体格检查：双下肢轻度水肿。双足背动脉搏动弱，右足红肿、压痛明显，伴皮温升高，伴足底皮肤破溃、化脓，足趾可见发绀。右前臂造瘘口处可扪及震颤，闻及血管杂音。检验结果HbA1C% ：9.7 ； GLU ：8.81mmol/L ； PCT ：8.86ng/mlCr ：463.5umol/L ； BNP ：＞35000pg/ml高敏肌钙蛋白T ：0.104ng/ml 梅毒血清学试验：阳性 超敏C 反应蛋白：101.37mg/L 一、病情简介一、病情简介项目 时间血常规生化糖化心肌标志物其他4 月6 日PCT ：8.86ng/mlGLU ：8.81mmol/LCr ：463.5umol/L ； HbA1C% ：9.7 ；BNP ：＞35000pg/mlCTNT ：0.104ng/ml 梅毒血清学试验：阳性HbA1C% ：9.7入院时医技检查结果胸片考虑双肺部感染可能 心电图1 、异位心心率，心房颤动 2 、偶发室性早搏 3 、顺钟向转位 4 、ST-T 段改变彩超全心增大，左室壁运动几乎消失，左室收缩功能下降，右室整体收缩功能减低，主动脉硬化，主动脉瓣退行性变，三尖瓣轻度返流，下肢动脉粥样硬化斑块形成，下肢静脉血栓前状态一、病情简介诊疗过程对症相关医嘱监测与氧疗一级护理，告病重，测血压、脉搏Bid ，心电、血氧饱和度监测Q1h ，低流量给氧，保护左上肢控糖糖尿病饮食，测血糖Qd7 ，予门冬胰岛素4u-4u-4u 三餐前皮下注射，甘精胰岛素7u QN 睡前注射降脂强心低盐低脂优质低蛋白、低钾、限水、低磷饮食，遵医嘱给予阿司匹林（进）100mg 口服Qd ，立普妥20mg口服Qn, 地高辛0.125mg 口服Qd抗感染遵医嘱给予哌拉西林他唑巴坦3.375gQ8h 、甲硝唑氯化钠100mlQ12h 静脉滴注，左氧氟沙星氯化钠注射液100mlQod 静脉滴注创面护理烧伤科规律换药主要病情变化——血糖现况糖尿病足感染较重时出现血糖高峰；餐后血糖控制较差主要病情变化日期症状检验检查指标变化相应处理4.7-4.14间断胸闷、气促血管彩超提示患者下肢血管多发斑块形成给予抗血小板聚集、调脂等治...
