·6 · · 指南与共识 ·医疗机构中药饮片用药错误防范指导原则 合理用药国际网络中国中心组临床安全用药组中国药理学会药源性疾病学 专业委员会中国药学会医院药学专业委员会药物不良反应杂志社近年来，随着我国中医药事业的飞速发展，中药 饮片在临床上的使用率也越来越高。中药饮片是指 中药材经过炮制后可直接用于中医临床或制剂生产 使用的处方药品。2012 年9 月22 日至2015 年 12 月31 日，INRUD 中国中心组临床安全用药组共 收到来自全国的用药错误报告9021 例，其中中药 饮片用药错误报告704 例，占7.8%。由于中药饮 片是在传统中医理论指导下应用于临床的，与西药 基于西医学的理论体系不同，加之中药成分复杂，药 效的物质基础不甚明了，因此在国外很多国家和地 区对中药的法律地位未予承认13,也就没有中药饮 片用药错误的相关报道。国内的民众意识普遍存在 “中草药天然、无毒”的误区，且中药疗效的多样性 致使毒副作用表现较为隐匿，故对中药饮片用药错 误也鲜有报道。为加强中药饮片用药错误的管理，防范中药饮 片在临床使用环节可能出现的用药错误，INRUD 中 国中心组临床安全用药组、中国药理学会药源性疾 病学专业委员会、中国药学会医院药学专家委员会 和药物不良反应杂志社组织临床、药学、中医药学、 护理及管理专业专家，以《中国用药错误管理专家 共识》4 为依据，历经数次论证，形成本指导原则。本指导原则适用于医疗机构内从事中药饮片处方开具、调剂到用药全过程的医务人员，旨在为中药 饮片用药错误防范提供技术指导，避免或减少错误 的发生，最大限度提升医疗服务质量，确保患者用药 安全。1 定义中药饮片用药错误是指中药饮片在医疗机构临 床使用全过程中出现的任何可以防范的错误，这些 错误可能对患者造成潜在的或直接的损害⁵。2 中药饮片用药错误分类中药饮片用药错误可发生在处方/医嘱开具与 传递、调剂与分发、使用、用药指导及中药饮片储存、 管理、信息技术等多个环节，特别是处方开具、审方、 调配、复核、发药和煎煮等环节。中药饮片用药错误 分类见表1。3 中药饮片用药错误风险因素中药饮片处方开具、审方、调配、复核、发药及煎 煮等环节共有的风险因素包括客观环境因素(如光 线不足、噪音较大等),医师、药师经验不足或知识 掌握不够、培训力度不够、工作压力过大，药师与医 师沟通不足，医师处方字迹潦草难以辨认或机打处 方字迹不清晰，医疗机构...
